Обеспечение по обязательному социальному страхованию 


Виды обеспечения по обязательному социальному страхованию

Статья 8 Федерального закона «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» устанавливает, что обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний осуществляется в виде:

  1. Пособия по временной нетрудоспособности
  2. Страховых выплат
  3. Оплаты дополнительных расходов

1. Пособие по временной нетрудоспособности

Пособие по временной нетрудоспособности назначается в связи со страховым случаем и выплачивается за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.


Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка.


Максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием за полный календарный месяц не может превышать четырехкратный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, установленный федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на очередной финансовый год.


Если размер пособия по временной нетрудоспособности в связи, исчисленный из среднего заработка застрахованного, превышает максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, данное пособие выплачивается исходя из указанного максимального размера.


В этом случае размер дневного пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием определяется путем деления максимального размера пособия по временной нетрудоспособности за полный календарный месяц на число календарных дней в календарном месяце, на который приходится временная нетрудоспособность, а размер пособия, подлежащего выплате, исчисляется путем умножения размера дневного пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием на число календарных дней, приходящихся на период временной нетрудоспособности в каждом календарном месяце.

2. Страховые выплаты

Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предусмотрены:

  1. Единовременные страховые выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти.
  2. Ежемесячные страховые выплаты застрахован­ному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти.

Страховые выплаты, как единовременные, так и ежемесячные, выплачиваются:

  • Застрахованному – если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности.
  • Лицам, имеющим право на их получение, – если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного.

Размер единовременной страховой выплаты

Размер единовременной страховой выплаты застрахованному определяется в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности застрахованного лица исходя из максимальной суммы, которая устанавливается федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год.


В местностях, где установлены районные коэффициенты процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты, назначаемой застрахованному в зависимости от степени утраты им профессиональной трудоспособности, определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.


В случае смерти застрахованного размер единовременной страховой выплаты составляет 1 миллион рублей.

Размер ежемесячной страховой выплаты

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.


При расчете размера утраченного застрахованным в результате наступления страхового случая заработка учитываются все виды оплаты его труда как по месту его основной работы, так и по совместительству, на которые начисляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.


Суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику. За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются выплаченные по указанным основаниям пособия.


Все виды заработка учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей.


В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.


Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на 12.


Если повлекшая повреждение здоровья работа продолжалась менее 12 месяцев, среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления общей суммы его заработка за фактически проработанное им число месяцев, предшествовавших месяцу, в котором с ним произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности, на число этих месяцев.


В случаях, если период повлекшей повреждение здоровья работы составил менее одного полного Календарного месяца, ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из условного, месячного заработка, определяемого следующим образом: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. При подсчете среднемесячного заработка не полностью проработанные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.


По желанию застрахованного при наступлении страхового случая по причине получения им профессионального заболевания средний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.


Ежемесячные страховые выплаты застрахованному, не достигшему на момент назначения обеспечения по страхованию возраста 18 лет, исчисляются из его среднего заработка, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.


Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора (контракта), по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора (контракта) либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.


Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованно­го), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.


При невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами.


После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, следующего за месяцем, в котором были предоставлены соответствующие документы.


Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из его среднею месячного заработка за вычетом долей, приходящихся на него самого и трудоспособных лиц, состоявших на его иждивении, но не имеющих право на получение страховых выплат.

Для определения размера ежемесячных страховых выплат каждому лицу, имеющему право на их получение, общий размер указанных выплат делится на число лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.


Исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.


В связи с повышением стоимости жизни суммы заработка, из которого исчисляется ежемесячная страховая выплата, увеличиваются в порядке, который устанавливается законодательством Российской Федерации.


Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных па эти цели в бюджете Фонда социального страхования РФ на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации.


Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год.


При назначении страховых выплат застрахованному по нескольким страховым случаям ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховой выплаты.


При назначении страховых выплат лицам, имеющим право на их получение в связи со смертью застрахованного, ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховых выплат, назначенных в связи со смертью застрахованного.

Сроки выплаты обеспечения по обязательному социальному страхованию

Единовременные страховые выплаты выплачиваются застрахо­ванным не позднее одного календарного месяца со дня назначения, а в случае смерти застрахованного – лицам, имеющим право на их получение, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

 

Ежемесячные страховые выплаты выплачиваются застрахован­ным в течение всего периода стойкой утраты им профессиональной трудоспособности, а в случае смерти застрахованного лицам, имеющим право на их получение, в следующие периоды:

  1. Несовершеннолетним – до достижения ими возраста 18 лет.
  2. Учащимся старше 18 лет – до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет.
  3. Женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, – пожизненно.
  4. Инвалидам – на срок инвалидности.
  5. Одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами – до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение обеспечения по страхованию. При направлении заявления по почте днем обращения считается дата его отправления.


Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудо­способности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт уплаты застрахованным профессио­нальной трудоспособности, исключая период, за который застрахо­ванному было назначено пособие по временной нетрудоспособности.


Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права па получение страховых выплат.


Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая. Однако требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникнове­ния права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время, но не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.


Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти за­страхованного – не позднее двух дней) со дня поступления заявления и всех необходимых документов (их заверенных копий) по опре­деленному им перечню. Если страховщик в установленный срок не принял решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат, это рассма­тривается как отказ в назначении страховых выплат и дает застрахо­ванному право обратиться в суд.


Застрахованному, состоящему в трудовых отношениях со страхо­вателем, страховые выплаты производятся самим страхователем и засчитываются в счет уплаты страховых взносов страховщику. Ежемесячные страховые выплаты производятся страхователем в сроки, установленные для выплаты заработной планы. При задержке страхователем производимых им выплат пособий по временной нетрудоспособности, назначаемых в связи со страховым случаем, более чем на один календарный месяц указанные выплаты по заявлению застрахованного производятся страховщиком.


Лицам, не состоящим в трудовых отношениях со страхователями, страховые выплаты производятся страховщиком. Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который производятся указанные выплаты. При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

3. Оплата дополнительных расходов

К видам обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний относится и оплата дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованного, на его медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Оплате подлежат расходы застрахованного на:

  • Лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.
  • Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий.
  • Посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи.
  • Проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией.
  • Медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно.
  • Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов.
  • Обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт.
  • Обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы.
  • Профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

Эти дополнительные расходы производятся страховщиком, если учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ) установлено, что застрахованный нуждается в таких видах помощи, обеспечения или ухода.


Возмещения застрахованному утраченного заработка в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, а также в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, то эти расходы осуществляются причинителем вреда. Каких-либо обязательств в указанном случае страховщик перед потерпевшим не имеет.

Учет вины застрахованного

Закон об обязательном социальном страховании и Гражданский кодекс РФ исходят из того, что при определении размера ежемесячных страховых выплат может быть учтена вина застрахованного. 


Так, если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного.


Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании. При этом размер возмещения не может быть уменьшен более чем на 25%.


В Законе особо предусмотрено, что размер ежемесячных страховых выплат не может быть уменьшен в случае смерти застрахованно­го. Не могут быть уменьшены размеры единовременной страховой выплаты, а также не подлежит уменьшению возмещение дополнительных расходов, связанных с повреждением здоровья застрахованных.


При наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако если вред возник вследствие умысла застрахованного, подтвержден­ного заключением правоохранительных органов, то возмещению он не подлежит.

Возмещение застрахованно­му морального вреда

Не относится к страховым выплатам возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием. В данном случае следует руководствоваться ст. 151, 1099, 1100 и 1101 Гражданского кодекса РФ и ст. 8 Закона об обязательном социальном страховании.


Размер возмещения морального вреда определяется судом в решении исходя из степени тяжести травмы, иного повреждения здоровья, других обстоятельств, свидетельствующих о перенесенных потерпевшим физических и нравственных страданиях, а также с учетом имущественного положения причинителя вреда, степени вины потерпевшего и других конкретных обстоятельств. При определении размера компенсаций вреда должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ).


Оценивая страдания потерпевшего от причиненного ему увечья, надо учитывать не только те, которые он уже перенес ко времени рассмотрения дела, но и те, которые он со своей очевидностью перенесет в будущем (например, при неизгладимом обезображении лица, утрате конечностей и т.п., что может повлечь за собой осложнения в личной жизни, лишение возможности работать по своей профессии и другие проблемы, порождающие моральные травмы).


Возмещение застрахованному морального вреда, причиненного в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, осуществляется причинителем вреда, а не страховщиком.

Обязательное социальное страхование



Возмещение вреда в связи со смертью кормильца